Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении травм опорно-двигательного аппарата: обзор темы

Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении травм опорно-двигательного аппарата: обзор темы

Curr Rev Musculoskelet Med DOI

10.1007/s12178-008-9032-5


Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, в лечении травм опорно-двигательного аппарата: обзор темы

· Стивен Сэмпсон

· Майкл Герхардта

· Берт Мандельбаум

Журнал Humana Press 2008


В Европе и Соединенных Штатах растет распространенность использования аутологичных продуктов крови в целях ускорения исцеление при различных травмах и повреждениях. Недавно стало известно больше о конкретных факторах роста, которые играют решающую роль в процессе исцеления. С приобретением этих знаний, проявляется энтузиазм в применении концентрированных тромбоцитов, которые выпускают феноменальный объем фактора роста, чтобы стимулировать восстановление незаживающих травм. За 20 лет применения аутологичной PRP, методика была безопасной и применение было задокументировано во многих областях, в том числе, ортопедии, спортивной медицине, стоматологии, оториноларингологии, нейрохирургии, офтальмологии, урологии, как ранозаживляющее средство, косметическое, кардиоторакальной и челюстно-лицевой хирургии. Эта статья знакомит читателя с PRP-терапией и обзорами текущей литературы по этой новой методики лечения. Как результат, PRP является перспективной альтернативой хирургии по продвижению безопасного и естественного исцеления. Однако, есть несколько контролируемых исследований и, в основном, эпизодические или отчеты о частных случаях. Кроме того, размеры выборки, часто небольшие и ограничивают обобщение результатов. В последнее время появляются издания, рассказывающие о благотворном влиянии PRP при хронических незаживающих повреждениях сухожилий, в том числе боковой эпикондилит и подошвенный фасциит и дегенерация хряща (Мишра и Павелко, Американский Жернал Спортивной Медицины 10 (10):1-5, 2006; Барретт и Эрредж, Лечение Заболеваний Стоп Сегодня 17:37-42, 2004). Однако, по мере увеличения клинического применения, увеличивается количество контролируемых исследований, необходимых для дальнейшего развития и понимания этой методики.

Введение

В Европе, а в последнее время и в Соединенных Штатах, положительный тренд создает спрос на использование аутологичных продуктов крови в стремлении облегчить исцеление при различных травмах и заболеваниях. В последние годы научные исследования и технологии предоставили новый взгляд на понимание процесса заживления ран. Изначально существовала версия, что тромбоциты необходимо исключительно для инициации процесса свертывания крови. Однако, мы выяснили, что тромбоциты выделяют множество биологически активных белков, ответственных за привлечение макрофагов, мезенхимальных стволовых клеток и остеобластов, которые не только способствует удалению некротических тканей, а также усиливают регенерацию и заживление тканей.
На основе этого принципа, тромбоциты представляются как стимуляторы супер-физиологического выброса факторов роста в попытке начать исцеление хронических травм. Современная литература свидетельствует о малочисленности разнообразных клинических испытаний. Существующая литература наполнена, в основном, отдельными сообщениями или сериями случаев, которые, как правило, имеют небольшие размеры выборки и несколько контрольных групп [1, 2]. Большие многоцентровые испытания в настоящее время обеспечивают более объективное понимание применения плазмы Platelet Rich Plasma (PRP) при хроническом эпикондилите.
По данным Всемирной организации здравоохранения – World Health Organization (WHO), травмы опорно-двигательной системы являются наиболее частой причиной тяжелой длительной болезненности и инвалидности, и затрагивает сотни миллионов людей по всему миру [3]. В самом деле, 2000-2010 годы были названы «декадой костей и суставов» в качестве глобальной инициативы для поощрения дальнейших исследований по профилактике, диагностике и лечению [3, 4].

Травмы мягких тканей, сухожилий и связок составляют 45% всех травм опорно-двигательного аппарата в США [4, 5]. Неизменная популярность спортивных мероприятий привела к «эпидемии» заболеваний опорно-двигательного аппарата, акцентировав внимание на сухожилия. Кроме того, современные методы визуализации, в том числе магнитно-резонансная томография и УЗИ опорно-двигательного аппарата предоставили медикам знания для последующего изучения этих травм.

Компоненты крови.


Кровь состоит из плазмы, красных кровяных телец (эритроцитов), белых кровяных телец (лейкоцитов) и тромбоцитов. Плазма - это жидкая составляющая крови, состоящая в основном из воды и выступающая в качестве транспортера для клеток. Плазма также содержит фибриноген - белок, который действует как сеть и «ловит» тромбоциты на пораженном месте в виде сгустка. Красные кровяные тельца помогают забрать кислород из легких и доставить его в другие клетки организма, в то же время удаляя углекислый газ. Лейкоциты (белые кровяные тельца) борются с инфекцией, фагоцитируют микроорганизмы. Тромбоциты отвечают за гемостаз, строительство новой соединительной ткани, и реваскуляризацию. Как правило, кровь содержит 93% эритроцитов, 6% тромбоцитов, и 1% лейкоцитов [6]. Преимущество PRP состоит в изменении процентного соотношения компонентов в крови - снижении эритроцитов до 5%, которые менее полезны в процессе заживления и регенерации, и повышении тромбоцитов до 94%, чтобы стимулировать восстановление [6].

Тромбоциты

Тромбоциты - это небольшие дисковидные клетки крови, создаваемые костным мозгом, с периодом жизни в 7-10 дней. Внутри тромбоцитов много внутриклеточных структур, содержащих гликоген, лизосомы и два типа гранул. Альфа-гранулы содержат факторы свертывания крови и факторы роста, которые, в конечном счете, и необходимы для запуска лечебного процесса. Как правило, в состоянии покоя, тромбоцитам требуется раздражитель для включения в процесс заживления раны и гемостаза [7]. После активации тромбина, тромбоциты принимают различные формы и развивают ответвления, называемые псевдоподии, которые распространяются через поврежденную ткань. Этот процесс называется агрегацией, то есть объединение отдельных тромбоцитов в единую систему. В конечном итоге, гранулы, содержащиеся в тромбоцитах, выпускают факторы роста, которые стимулируют воспалительный процесс и исцеление [7].

PRP


PRP (Platelet Rich Plasma) определяется как объем фракции плазмы аутологичной крови, обладающий концентрацией тромбоцитов выше базовых показателей [8, 9]. Нормальная концентрация тромбоцитов составляет 200 000 тромбоцитов/мл. Исследования показали, что клиническую эффективность можно ожидать с минимальным увеличением базового показателя в 4 раза (1 млн тромбоцитов/мл) [6]. В последнее время появилась возможность значительного изменения концентрации тромбоцитов, что напрямую зависит от используемого оборудования.

Использование аутологичной PRP впервые было зафиксировано в 1987 году доктором Феррари М[10] после операции на открытом сердце, когда было необходимо избежать переливания больших объемов крови. С этого времени применение аутологичной PRP было использовано и задокументировано во многих областях, в том числе в ортопедии, спортивной медицине, стоматологии, ЛОР, нейрохирургии, офтальмологии, урологии и при заживлении ран, а также в косметологии, кардиоторакальной и челюстно-лицевой хирургии. Исследования показывают, что PRP может положительно повлиять на уменьшение воспалительного процесса, восстановление послеоперационной потери крови, подавление инфекции и на заживление мягких тканей.
Помимо локального гемостаза на участках травмы, тромбоциты содержат в обилии факторы роста и цитокины, которые являются ключевыми в заживлении мягких тканей и минерализации костной ткани [4]. Повышение уровня информированности о тромбоцитах и их роли в процессе исцеления привело к концепции терапевтического применения.

Сухожилия


PRP все чаще используется в лечении хронических незаживающих повреждения сухожилий (включая локоть), надколенника, а также ахиллова сухожилия. В результате механического воздействия сухожилия подвержены травмам и в силу особенностей строения долго восстанавливаются. Сухожилия состоят из специализированных клеток - tenocytes, воды и волокнистых коллагеновых белков. Миллионы белков коллагена сплетены вместе, чтобы сформировать прочные волокна эластичной ткани, из которой состоит сухожилие. Они прикрепляются у кости и образуют в месте соединения упругое минерализованное соединение. Сухожилия также ответственны за выдерживание высоких нагрузок, но при перегрузках могут быть подвержены травмам. При повторяющихся перегрузках сухожилий, коллагеновые волокна в сухожилии может образовывать микро-надрывы, ведущие к развитию тендинита, или, что более правильно тендиноза. Травмированное сухожилие заживает путем рубцевания, которое неблагоприятно влияет на функцию и повышает риск повторной травмы. Кроме того, сухожилия заживают медленно, по сравнению с другими соединительными тканями [11-13]. Гистологические образцы хронических случаев указывают, что суть не в том, что не наступает стихание воспаления, а скорее происходит ограничение нормального восстановления сухожилия фибробластами и отсутствует сосудистая реакция [1, 14, 15]. Учитывая данную природу сухожилия, появляются новые методы лечения, в том числе иглорефлексотерапия, пролотерапия (в область связок или сухожилий шприцом вводится раздражающее вещество, которое вызывает воспаление и, тем самым, провоцирует рост новой соединительной ткани, которая укрепляет связки и сухожилия, и экстракорпоральная ударно-в олновая терапия. Традиционные методы не позволяют произвести лечение сухожилия [16, 17]. Недавний мета-анализ 23-х случайно отобранных контролируемых исследований по наблюдению применения физиотерапии для лечения эпикондилита, привел к выводу, что не существует достаточных доказательств в поддержку улучшения результатов при данной методике [1, 18]. Кортикостероиды обычно вводят внутривенно, однако исследования показывают проявление неблагоприятных побочных эффектов, включая атрофию и перманентные неблагоприятные структурные изменения в сухожилии [14]. Препараты, включая НПВП, обычно используемые для лечения тендинопатии, несут значительные долгосрочные риски, включая кровоточащие язвы и повреждения почек. Таким образом, основанная на органике стратегия для стимулирования заживления ран, которая заключается в использовании собственных природных факторов роста вызывает ярчайший интерес в последнее время.

Факторы роста


Принято считать, что факторы роста играют центральную роль в процессе заживления и регенерации тканей [4, 19]. Этот вывод привел к значительным достижениям в исследованиях по изучению различных факторов роста и их роли в регенерации тканей [4, 20]. Однако имеются противоречивые сведения в литературе о потенциальной выгоде. Хотя некоторые авторы сообщают об улучшении образования костной ткани и заживлении тканей при использовании PRP, другие методы оказались менее успешными [4, 21, 22]. Альфа-гранулы находятся в тромбоцитах и являются хранилищами, которые содержат в себе факторы роста в неактивной форме (Рис. 1). Основными факторами роста, содержащимися в этих гранулах, являются: трансформирующий фактор роста бета (TGFbeta), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), и эпителиальный фактор роста (EGF) (табл. 1). также содержат витронектин (принимает участие в фибринолизе, опосредует клеточную адгезию и миграцию, ингибирует мембраноатакующий цитолитический комплекс системы комплемента и связывает некоторые серпины, также он играет роль в стимуляции пролиферации и роста клеток),

Рисунок 1 Неактивные тромбоциты

TGFbeta активизируется во время воспаления и влияет на регуляцию клеточной миграции и пролиферации, стимулирует репликацию клеток и связывает действия фибронектина [23] (Рис. 2).

Рисунок 2 Активные тромбоциты

VEGF производится на высоком уровне только после прохождения воспалительной фазы и является мощным стимулятором ангиогенеза. Анитуа в исследованиях показал, что in vitro факторы VEGF и HGF значительно увеличивают выброс факторов роста, предполагая, что они ускоряют пролиферацию клеток и стимулируют синтез коллагена типа I [11]. PDGF начинает вырабатываться после повреждения сухожилий и помогает стимулировать производство прочих факторов роста и играет роль в ремоделировании тканей. PDGF, способствует производству мезенхимальных стволовых клеток репликации, остеоидов, эндотелиальной клеточной репликации и синтеза коллагена. Вероятнее всего первый фактор роста присутствует в ране изначально и начинает заживлять соединительные ткани путем стимулирования выработки коллагена и синтеза белка [7]. Однако, недавнее исследование на животных, проведенное доктором Рэнли, предполагает, что PDGF может фактически тормозить рост костей [24].
In vitro и in vivo исследования показали, что bFGF является мощным стимулятором ангиогенеза и регулятором клеточной миграции и пролиферации [23]. IGF-I ярко выделяется в ранней фазе воспаления в ряде случаев лечения сухожилия у животного, и, вероятно, способствует пролиферации и миграции фибробластов и увеличению производства коллагена [23]. Однако лабораторный анализ человеческого PRP-образца продемонстрировал увеличение концентраций PDGF, TGFbeta, VEGF, EGF, при этом, не показывая увеличение EGF-1 [25].

Подготовка PRP-массы


Различные устройства разделения крови имеют отличные этапы подготовки для достижения аналогичных целей.

Рисунок 3 Центрифуга

Для простоты и наглядности здесь описана работа с системой получения PRP I-STEM от компании РОСТ. Производится забор около 20 мл венозной крови с помощью асептической техники. Затем кровь помещается в центрифугу, одобренную управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и центрифугируется в течение 5 минут при 3000 об/минуту (Рис. 3). После этого, кровь разделяется на PPP (плазму, бедную тромбоцитами), эритроциты и PRP (плазму, богатую тромбоцитами). Далее PRP извлекается через специальную мембрану (Рис. 4) В зависимости от исходного пропорционального состава крови, получается приблизительно 2 мл PRP.

Рисунок 4 Забор PRP через мембрану

Инъекционные процедуры


Во время проведения клинических испытаний, область поражений визуализируется при помощи МРТ или рентгенограммы. Рекомендуется использовать динамический аппарата УЗИ осмотра опорно-двигательного аппарата с датчиком 6-13 Гц с целью более точно локализовать PRP инъекции. В стерильных условиях пациент получает инъекции PRP с добавлением или без (по желанию пациента) примерно 1 куб. 1% лидокаина непосредственно в области травмы. Также могут быть добавлены хлорид кальция и тромбин для придания PRP гелеобразной формы, что позволяет добиться максимальной потенциальной выгоды в случае лечения в области суставов. Мы рекомендуем использовать технику множественных инъекций и вводить PRP по часовой стрелке, чтобы добиться максимально обширной зоны доставки. После процедуры пациент наблюдается в положении лежа на спине в течение 15-20 мин и затем выписывается домой. Пациенты, как правило, испытывают минимальный дискомфорт после инъекции, который может длиться до 1 недели. Им рекомендуется охлаждать зону обработки при помощи льда для снижения болевых ощущений и снижения воспаления. (Рис. 5).

Рисунок 5 Фотография УЗИ локтевого сустава во время процедуры

Безопасность.

Любые проблемы иммуногенных реакций или переноса инфекции исключаются, потому что PRP готовится из собственной крови пациента. Ни одно из исследований не подтверждают, что PRP стимулирует гиперплазию, канцерогенез или рост опухоли. Факторы роста действуют на клеточные мембраны, а не на клеточное ядро и активируют нормальную экспрессию генов [7]. Факторы роста не являются мутагенными и действуют естественно с помощью генной регуляции, способствую нормальному заживлению раны [6]. Относительными противопоказаниями являются наличие опухоли, метастатического заболевания, активные инфекции. Беременность или активное кормление грудью являются противопоказаниями. Пациенты с аллергией на анальгетики не должны получать местный анестетик с этими веществами.
Пациенты должны быть проинформированы о возможности временного ухудшения симптомов после инъекции. Вероятнее всего, это происходит из-за стимуляции естественной реакции организма на воспалительные медиаторы. Хотя побочные эффекты редки, как и при любой инъекции существует возможность заражения, отсутствия облегчения симптомов и травмы сосудисто-нервного пучка. Формирование рубцовой ткани и кальциноз в месте инъекции также могут проявляться в крайне редких случаях.

Обзор литературы.


Существует обширная документация исследований на животных и людях с широко распространенными областями применения, демонстрирующая безопасность и эффективность PRP уже на протяжении 30 лет. В последнее время, появляются источники литературы, рассказывающие о благотворном влияния PRP при хронических незаживающих повреждения сухожилия, в том числе бокового эпикондилита и подошвенного фасцита [1, 2]. Другие области применения PRP в ортопедии включают: раны при диабете, лечение травм суставов, а также при острых травмах сухожилий. Существует также ряд публикаций в других областях, в том числе ЛОР, кардиологии, пластической хирургии. Ниже приведен обзор некоторых из недавних исследований, посвященных PRP.

Локоть.


В недавнем исследовании в американском журнале спортивной медицины, доктор Мишра проводил испытание на 140 больных с хроническим заболеванием локтевого сустава. Из всех пациентов, 120 были выбраны для проведения исследования, так как отвечали всем критериям и не испытали улучшений после проведения консервативных методов лечения. В общей сложности, 15 пациентов были обработаны одной инъекцией PRP и пять пациентов получили одну инъекцию PRP с добавлением местной анестезии. Контрольная группа отметила улучшение на 60% в течение первых 8 недель, 81% на 6 месяцев, и окончательно излечились 93% при наблюдении в течение 12-38 месяцев. Следует отметить, что не было никаких побочных эффектов или осложнений. Кроме того, 94% пациентов вернулись к спортивной деятельности и 99% вернулись к повседневной деятельности [1]. Эта небольшая ретроспектива серии считается пилотным исследованием, требуются дополнительные выборочные исследования для подробного обоснования выводов.
В 2003 году Эдвардс и Каландруччио в своих исследованиях показали, что 22 из 28 пациентов (79%) с рефрактерным хроническим эпикондилитом полностью избавились от болезненных ощущений после введения инъекций PRP [15]. При этом не отмечалось усиления или рецидива болевых ощущений и других неблагоприятных последствий. Болевые ощущения после введения PRP были переменными, но большинство пациентов сообщили, что ощущения были схожими с введением стероидов при предыдущих исследованиях. Это исследование ограничивается своим малым размером выборки и малой контрольной группой, но, тем не менее, были достигнуты положительные результаты.

Стопа и голеностопный сустав.


Доктор Баррет задействовал девять пациентов в своем пилотном исследовании, чтобы оценить действенность PRP инъекций в лечении плантарного фасцита. Пациенты соответствовали критериям отборки, она были готовы отказаться от консервативного лечения, включая фиксирование, НПВП и инъекций кортизона в течение 90 дней до начала исследования. У всех больных выявлены гипоэхогенность и утолщение подошвенной фасции по показаниям УЗИ. Под местным обезболиванием в области заднего большеберцового и икроножного нерва каждому пациенту было введено 3мл PRP под ультразвуковым контролем (Рис. 6).

Рисунок 6 Фотография УЗИ коленного сустава во время процедуры

После инъекций PRP на УЗИ было замечено повышение интенсивности сигнала фасциальной группы. Шесть из девяти пациентов достигли полного исчезновения симптомов через 2 месяца терапии. Один из трех оставшихся пациентов достиг полного исцеления после введения второй инъекции PRP. В первый год 77,9% пациентов достигли полного устранения симптомов [2]. Опять же, это было неконтролируемое пилотное исследование с небольшим размером выборки.

Колено.


После инъекций PRP в области сухожилий надколенника крыс, доктор Кадзикава показал повышенную циркуляцию производных клеток в ранней фазе восстановление сухожилия после травмы. К сожалению, эти полезные клетки, как правило, исчезают со временем, поэтому продление их присутствия является выгодным. Кроме того, их присутствие стимулирует повышение коллагена типа I и III и макрофагов [27].
Доктор Тейлор из Новой Зеландии продемонстрировал безопасность и эффективность при введении PRP белым кроликам в область надколенника. После пересмотра гистологии на 6 и 12 неделях, не было замечено никаких неблагоприятных изменений в гистологии или в жесткости сухожилия. Однако, сухожилия становились намного сильнее после введения PRP [28]
Доктор Бергхофф ретроспективно проанализировал большую группу пациентов, принявших участие в исследованиях по PRP, перенесших эндопротезирование коленного сустава. В исследование были включены 66 пациентов контрольной группы и 71 пациент, применивших PRP в месте повреждения. Испытуемая группа продемонстрировала более высокий уровень гемоглобина, а также короткий срок госпитализации и повышение диапазона движения колена в течение 6 недель терапии. Кроме того, никаких инфекций не было замечено и использовалось значительно меньшее количество анальгетиков, чем предполагалось [29]. Несмотря на ограниченный ретроспективный характер исследования, результаты являются убедительными.
Доктор Гарднер провел подобное ретроспективное исследование на группе пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава. С больным проводилось лечение с помощью тромбоцитарного геля PRP, в результате чего было замечено снижение потери крови, раннее увеличение диапазона движения, и уменьшение количества обезболивающих препаратов [30].
В контролируемом исследовании доктор Эвертс наблюдал 160 пациентов, перенесших полную замену коленного сустава, из них 85 получили инъекцию тромбоцитарного геля PRP, что привело к уменьшению послеоперационного воспаления, сокращению пребывания в больнице и уменьшение вероятности инфекций [31].

Открытые раны.


Незаживающие кожные раны представляют собой сложные проблемы и, как правило, относятся к периферическим сосудистым болезням, инфекциям, травмам, неврологическим и иммунологическим нарушениям, а также неопластическим и метаболическим расстройствам. Эти хронические язвенные раны оказывают огромное влияние на пациента, как психологическое, так и социально-экономическое. В результате анализа поверхностей хронических продавленных ран (пролежней) выявлено снижение концентрации фактора роста по сравнению с острой свежей раной [32]. В исследовании доктора Кроветти, 24 больных с хронической кожной язвы применяли лечение при помощи серии инъекций PRP-геля. Только трое больных получили PRP из собственной крови из-за медицинских проблем, в то время как другие получили продукт донорской крови. Девять пациентов продемонстрировали полное заживление ран. Из этих девяти одна рана вновь открылась через 4 месяца. Не было замечено никаких побочных эффектов и все пациенты отмечали снижение болевых ощущений [32].

В еще одном исследовании доктора МакАлера участвовали 24 пациентов с 33 хроническими незаживающими ранами нижней конечности. Пациентов не удалось вылечить при помощи консервативного лечения - 16 месяцев лечения без уменьшения площади поврежденной поверхности. Хирургическая обработка раны была изначально выполнена с целью конвертировать хронические язвы в острые раны, в целях запуска в ране метаболизма и хемотаксиса. Инъекции PRP вводили в раны каждые 2 недели. Успешное заживление раны и здоровый рост кожи был получен в 20 случаях. Среднее время закрытия раны составляло 11 недель. В пяти случаях не было замечено никакого изменения [33]. Эти результаты являются особенно важными, потому что все пациенты ранее не испытали положительных результатов от ранее доступных методов лечения.

Кости.


Диабет ухудшает заживление переломов и ограничивает раннее разрастание клеток, замедляет остеогенез, снижает биомеханические свойства кости в месте перелома [34, 35]. Доктор Ганди проводил испытания на самцах крыс, получивших закрытый перелом костей после 14 дней после начала заболевания сахарным диабетом. PRP терапия не привела к изменению уровня глюкозы в крови или HbA1c. Исследование показало, что у больных диабетом крыс уменьшилась концентрация факторов роста по сравнению со здоровой группой [34]
Не все исследования по использованию аутологичных факторов роста показали благоприятные результаты при формировании костной ткани и заживления. В недавнем исследовании доктора Рэнли по PRP было показано, что уменьшилась костная хрупкость деминерализованного костного матрикса у мышей с ослабленным иммунитетом. PRP, полученный от шести здоровых мужчин был имплантирован в виде желатиновых капсул в икрах подопытных мышей. Через 56 дней провели исследование икроножных мышц, в следствии которого, предположили, что факторы роста, доставляемые тромбоцитами может фактически уменьшить хрупкость костей [24]. Основная критика данного исследования заключается в процессе проведения терапии. Обычно для терапии используется PRP масса с 6-ти кратной концентрацией тромбоцитов. Однако, в исследовании доктора Рэнли PRP концентрация была только в четыре раза выше базовой линии. Кроме того, сроки анализов костной индукции, возможно, было слишком поздно проведены, чтобы точно получить доступ к раннему образованию костной ткани.

Позвоночник.


Как правило, поддержание артродеза в заднем спондилодезе поясничного отдела позвоночника может быть довольно сложным процессом и требует постоянного наблюдения [36]. Существует множество литературы и споров вокруг эффективности тромбоцитарного геля в лечении позвоночника и приживлении трансплантатов [37-39].
Исследования доктора Карреона задействовали 76 пациентов с задним боковым спондилодезом поясничного отдела. Для процедуры использовали 500 мл крови, было получено около 30 мл PRP. При помощи рентгенограмм и КТ были выявлены проблемы с межпозвоночными дисками у всех пациентов. Исследование показало, что в группе, применяющей PRP, в течение 2 лет улучшение наступило у 25% пациентов [37].
Доктор Лоуэри ретроспективно изучал 19 случаев спондилодеза у больных, применяющих PRP на протяжении 13 месяцев. По результатам лечения не было обнаружено псевдоартроза у 100% пациентов [41]
Доктором Хи обследовано 23 больных, перенесших дискэктомию, наложение систем фиксации с использованием PRP по сравнению с контрольной группой в течение 2-летнего наблюдения. Интересно, что было обнаружено ускоренное костное заживление при использовании PRP терапии [36]. Концентрация тромбоцитов для терапии была замерена и составляла 489% от исходного уровня [36].
Исследование доктора Чена доказало, что PRP может потенциально играть роль в предотвращении дегенерации диска. Он продемонстрировали, что PRP может выступать в качестве фактора роста для индуцирования пролиферации и дифференцировки и формирования регенерации [42]. Это предполагает альтернативный вариант консервативного лечения больных с остеохондрозом, вместо традиционных вариантов, в том числе инъекций кортостероидов и, в конечном счете, операции.

Подведение итогов.


В общем итоге, уже более 30 лет PRP безопасно применяется в различных областях и является очень многообещающей методикой. К сожалению, большинство исследований на сегодняшний день являются эпизодическими или предполагают небольшие размеры выборки. Несомненно, мы наблюдаем увеличение клинического применения PRP, однако, требуется больше клинических испытаний. На данный момент существует мало литературы, касающейся описания периодов заживления сухожилий. Также, нет никаких исследований на сегодняшний день, рассказывающих о существовании или отсутствии реабилитационного периода после PRP инъекций. Однако, предполагается, что физические нагрузки после терапии способствуют восстановлению кинетической составляющей.
В настоящее время широко распространяется область применения PRP. Таким образом, методика получила огромный успех среды профессиональных футболистов с острыми травмами коленных суставов, позволяя максимально ускорить возвращение в игру (Рис. 7).

Рисунок 7Фотография УЗИ коленного сустава во время процедуры

Более глубокое понимание этой перспективной методики требует дополнительных исследований, чтобы определить, какие именно диагнозы поддаются лечению PRP-терапией.

Использование аутологичных факторов роста в виде PRP может стать только началом нового медицинского направления, известного как ортобиология. Первому поколению инъекционных препаратов удалось добиться успеха в терапии снижения болевых ощущений у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Эти инъекции представляют собой не биологические инъекции, не влияют на биохимические свойства сустава.
Второе поколение инъекционных методик стало доступно с открытием PRP. Эта технология обеспечивает доставку высококонцентрированного сильнодействующего коктейля из факторов роста для стимуляции процесса заживления. TGF-b, содержащиеся в PRP тесно связана с хондрогенезом, отвечает за восстановление хрящевой ткани [43]. Новые отчеты, представленные в 2007 году на Международной встрече общества восстановления хрящевой ткани в Варшаве, указывают, что PRP повышает клеточную пролиферацию хондроцитов и оказывает положительное клиническое влияние на дегенеративные хрящи коленного сустава [44, 45]. Доктора Анитуа и Санчес недавно продемонстрировали увеличение концентрации гиалуроновой кислоты в десять раз у пациентов с остеоартрозом коленного сустава при использовании PRP[46]. Доктор Ву документально подтвердил влияние инъекций PRP в усилении хондрогенеза, проводя опыты на ушах кролика. Жесткие утолщения были найдены и рассмотрены на МРТ, а также гистологический анализ подтвердил активный рост хряща [47].
Будущие поколения биологических инъекций могут целенаправленно воздействовать на определенные типы клеток, вместо создания обширного воздействия неспецифического лечебного характера. В настоящее время ведутся клинические испытания внутрисуставного использования фактора роста BMP-7 (OPI).

Список литературы и ссылки:

  1. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;10(10):1–5.

  2. Barrett S, Erredge S. Growth factors for chronic plantar fascitis. Podiatry Today. 2004;17:37–42.

  3. Woolf AD, Pfleyer B. Burdon of major musculoskeletal condi­tions. Bull World Health Organ. 2003;81:646–56.

  4. Anitua M, Sa´nchez E, Nurden A, Nurden P, Orive G, And´ıa I. New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol. 2006;24(5):227–34.

  5. Praemer AF. Musculoskeletal conditions in the United States. 2nd ed.Rosemont:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons;1999.

  6. Marx R, Garg A. Dental and craniofacial applications of platelet-rich plasma. Carol Stream: Quintessence Publishing Co, Inc.; 2005.

  7. Everts P, Knape J, Weirich G, Schonberger J, Hoffman J, Overdevest E, et al. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review. JECT. 2006;38:174–87.

  8. Pietrzak W, Eppley B. Scientific foundations platelet rich plasma: biology and new technology. J Craniofac Surg. 2005;16(6):1043– 54.

  9. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–8.

  1. Ferrari M, Zia S, Valbonesi M. A new technique for hemodilu-tion, preparation of autologous platelet-rich plasma and intraoperative blood salvage in cardiac surgery. Int J Artif Organs. 1987;10:47–50.

  2. Antitua E, Andia I, Sanchez M, Azofra J, Del Mar Zalduendo M, De La Fuente M, et al. Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF pro­ductions by human tendon cells in culture. J Orthop Res. 2005;23:281–6.

  3. Fenwick SA, Hazlelman BL, Riley GP. The vasulature and its role in the damaged and healing tendon. Arthritis Res. 2002;4: 252–60.

  4. Hayem G. Tenology: a new frontier. Joint, Bone, Spine. Rev Rhum. 2001;68:19–25.

  5. Jobe F, Ciccotti M. Lateral and medial epicondylitis of the elbow. J Am Acad Orthop Surg. 1994;2:1–8.

  6. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. Am J Hand Surg. 2003;28(2): 272–8.

  7. Antiua E, Sanchez M, Nurden A, Zalduendo M, De La Fuente M, Prive G, et al. Autologous fibrin matrices: a potential source of biological mediators that modulate tendon cell activities. J Bio-med Mater Res Pt A. 2006;77(2):285–93.

  8. Kader D, Sakena A, Movin T, Magulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med. 2002;36:239–49.

  9. Smidt N, Assendelft W, Arola H, et al. Effectiveness of physio­therapy for lateral epicondylitis: a systemic review. Ann Med. 2003;35:51–62.

  10. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev. 2003;83:835–70.

  11. Kirker-Head CA. Potential applications and delivery strategies for bone morphogenetic proteins. Adv Drug Deliv Rev. 2000;43:65–92.

  12. Froum SJ, Wallace S, Tarnow DP, Cho SC. Effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus grafts: three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22:45–53.

  13. Raghoebar GM, Schortinghuis J, Liem R, Ruben J, Van der Wal J, Vissink A. Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for the augmentation of the maxillary sinus floor? Clin Oral Implants Res. 2005;16:349–56.

  14. Molloy T, Wang Y, Murrell G. The roles of growth factors in tendon and ligament healing. Sports Med. 2003;33(5):381–94.

  15. Ranly D, Lohmann C, Andreacchio D, Boyan B, Schwartz Z. Platelet-rich plasma inhibits demineralized bone matrix-induced bone formation in nude mice. J Bone Joint Surg. 2007;89: 139–46.

  16. Eppley B, Woodell J, Higgins J. Platelet Quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: Implications for wound healing. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1502–7.

  17. Zehnder JL, Leung LLK. Development of antibodies to thrombin and factor V with recurrent bleeding in a patient exposed to topical bovine thrombim. Blood. 1990;76:2011–6.

  18. Kajikawa Y, Morihara T, Sakamoto H, Matsuda K, Oshima Y, Yoshida A, et al. Platelet-rich plasma enhances the initial mobilization of circulation-derived cells for tendon healing. J Cell Physiol. 2008;215(3):837–45.

  19. Taylor M, Norman T, Clovis N, Blaha D. The response of rabbit patellar tendons after autologous blood injection. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(1):70–3.

  20. Berghoff W, Pietrzak W, Rhodes R. Platelet-rich plasma appli­cation during closure following total knee arthroplasty. Orthopedics. 2006;29(7):590–8.

  21. Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Klepchick P, Mooar P. The efficacy of autologous platelet gel in pain control and blood loss in total knee arthroplasty: an analysis of the haemoglobin, narcotic requirement and range of motion. Int Orthop. 2006;31:309–13.

  22. Everts P, Devilee R, Mahoney C, Eeftinck-Schattenenkerk M, Knape J, Van Zundert A. Platelet gel and fibrin sealant reduce allogeneic blood transfusions in total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:593–9.

  23. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, et al. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds. Transfus Apher Sci. 2004;30:145–51.

  24. McAleer JP, Kaplan E, Persich G. Efficacy of concentrated autologous platelet-derived growth factors in chronic lower-extremity wounds. J Am Podiatr Med Assoc. 2006;96(6):482–8.

  25. Ghandi A, Dumas C, O’Connor J, Parsons J, Lin S. The effects of local platelet rich plasma delivery on diabetic bone fracture healing. Bone. 2006;38:540–6.

  26. Beam HA, Parsons JR, Lin SS. The effects of blood glucose control upon fracture healing in the BB Wistar rat with diabetes mellitus. J Orthop Res. 2002;20:1210–6.

  27. Hee HT, Majd ME, Holt RT, Myers L. Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion? Eur Spine J. 2003;12(12):400–7.

  28. Carreon LY, Glassman SD, Anekstein Y, Puno RM. Platelet gel (AGF) fails to increase fusion rates in instrumented posterolateral fusions. Spine. 2005;30(9):E243–6. discussion E247.

  29. Jenis LG, Banco RJ, Kwon B. A prospective study of Autologous Growth Factors (AGF) in lumbar interbody fusion. Spine J. 2006;6(1):14–20.

  30. Castro FP Jr. Role of activated growth factors in lumbar spinal fusions. J Spinal Disord Tech. 2004;17(5):380–4.

  31. Weiner BK, Walker M. Efficacy of autologous growth factors in autologous intertransverse fusions. Spine. 2003;28:1968–70.

  32. Lowery GL, Kulkarni S, Pennisi AE. Use of autologous growth factors in lumbar spine fusion. Bone. 1999;25:47S–50S.

  33. Chen W, Lo WC, Lee JJ, Su CH, Lin CT, Liu HY, et al. Tissue-engineered intervertebral disc and chondrogenesis using human nucleus pulposus regulated through TGF-beta1 in platelet-rich plasma. J Cell Physiol. 2006;209(3):744–54.

  34. Hunziker EB, Driesang IM, Morris EA. Clinical orthopaedics and related research. Chondrogenesis in cartilage repair is induced by members of the transforming growth factor-beta superfamily. Clin Orthop Relat Res. 2001;391(Suppl):S171–81.

  35. Nakagawa K, Sasho T, Arai M, Kitahara S, Ogino S, Wada Y, et al. Effects of autologous platelet-rich plasma on the metabo­lism of human articular chondrocytes. Chiba and Ichihara, Japan. Electronic poster presentation P181. International Cartilage Repair Society Meeting, Warsaw Poland, October 2007.

  36. Kon E, Filardo G, Presti ML, Delcogliano M, Iacono F, Mon-taperto C, et al. Utilization of platelet-derived growth factors for the treatment of cartilage degenerative pathology. Bologna, Italy. Electronic poster presentation 29.3. International Cartilage Repair Society Meeting, Warsaw Poland, October 2007.

  37. Anitua E, Sa´nchez M, Nurden AT, Zalduendo MM, De La Fuente M, Azofra J, et al. Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce hepatocyte growth factor production by synovial fibroblasts from arthritic patients. Rheu­matology. 2007;46(12):1769–72.

  38. Wu W, Chen F, Liu Y, Ma Q, Mao T. Autologous injectable tissue-engineered cartilage by using platelet-rich plasma: exper­imental study in a rabbit model. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(10):1951–7.


Возврат к списку

© Copyright 2014